DOT and Non-DOT Drug Test
Request Form

Certifico que toda la información proporcionada anteriormente es veraz y correcta a mi leal saber y entender. Autorizo que mi información sea divulgada a mi empleador/empresa, laboratorio y/o al lugar de prestación del servicio, según sea necesario.*

Entiendo que el laboratorio que procesa mi muestra puede ponerse en contacto conmigo para solicitar información adicional necesaria para completar las pruebas, aclarar detalles requeridos o comunicar problemas relacionados con mi muestra o mi pedido de análisis.

*

Entiendo que el centro de pruebas puede solicitar el número de seguro social (SSN) para procesar la prueba de drogas. Los clientes tienen la opción de llamar a Lab On Call para proporcionar su SSN y así procesar la solicitud de cita.*

Entiendo que el médico revisor del laboratorio (MRO, por sus siglas en inglés) puede solicitar pruebas adicionales, incluidas pruebas de confirmación, cuando sea necesario para completar el proceso de laboratorio. Reconozco que dichas pruebas adicionales pueden facturarse a mi persona o a mi empleador, según la política de este último. La función del MRO se limita a la revisión de laboratorio y la autorización administrativa de pruebas, no al diagnóstico ni al tratamiento.*