Certifico que la información que he proporcionado es veraz y correcta a mi leal saber y entender. Autorizo la divulgación de mi información y los resultados de mis pruebas a mi empleador, a cualquier entidad que requiera la presentación de informes exigidos por el Departamento de Transporte (DOT) y al centro o proveedor que realice mi examen físico con el fin de completar el servicio solicitado.*
Reconozco que los pagos no son reembolsables una vez finalizado el examen físico o si abandono la clínica después de registrarme. Algunas clínicas también pueden cobrar una tarifa por citas perdidas . Entiendo además que el pago se debe realizar al momento de programar la cita .*
Reconozco que soy responsable de asegurar que mi empleador reciba mi tarjeta médica, a menos que se me notifique un requisito diferente.*
Los precios pueden variar según la ubicación. Se le informará si son más altos o más bajos.
